Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) - dijagnoza F43.2
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) psihijatrijski je poremećaj koji se može razviti u osoba aktivno ili pasivno izloženih životno ugrožavajućim iskustvima. PTSP i ostali stresom uzrokovani poremećaji uvelike utječu na opće zdravstveno stanje pojedinca i smanjenje njegove funkcionalnosti na socijalnom i radnom planu. Zbog komplicirane dijagnoze PTSP-a i često udruženog komorbiditeta te činjenice da se dijagnoza temelji većinom na simptomima opisanim od bolesnika, pri dijagnosticiranju PTSP-a potrebno je primijeniti što više različitih metoda procjene i dijagnostičke kriterije u svim područjima rada (kliničkom, istraživačkom i forenzičkom), a dobivene podatke iskoristiti za izradu što učinkovitijeg terapijskog plana. Samo liječenje potrebno je prilagoditi pojedincu kombiniranjem psihoterapijskih, psihofarmakoloških i psihosocijalnih metoda
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) psihijatrijski je poremećaj
kojimože nastati nakon izloženosti ili svjedočenja životno
ugrožavajućim iskustvima. Vrste stresora ili
traumatskih događaja koji mogu izazvati nastanak PTSP-a su različite.
Obuhvaćaju teške nezgode, prirodne katastrofe, kriminalne
napade, ratne traume i nasilje nad civilima, psihičko nasilje, seksualne
napade, nasilje u kući i obitelji, fizičko zlostavljanje ili ozbiljno
zanemarivanje u djetinjstvu, traumu povezanu s obavljanjem posla
ili svjedočenje traumatskom događaju. PTSP se svrstava u skupinu
anksioznih poremećaja, ali se od ostalih anksioznih poremećaja razlikuje
po tome što njegov nastanak ovisi o izloženosti traumatskom
događaju i proživljavanju traumatskog iskustva.Može se definirati i
kao odgođeni ili produljeni odgovor na stresogeni događaj ili situaciju
iznimno jake ugroženosti ili katastrofalne prirode koja može izazvati
sveprožimajuću uznemirenost kod gotovo svake osobe.
Koncept PTSP-a
Reakcije na traumatske događaje poznate su stoljećima iako su se
njihovi opisi i slike mijenjali. Pojam PTSP-a prvi se put pojavljuje
1980. godine u trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika
za mentalne poremećaje (DSM-III),1 te uMeđunarodnoj klasifikaciji
bolesti MKB-10,2 iako su slični simptomi opisani i ranije
kod sudionika ratova kao „srčana neuroza“, „šok od granate“ ili
„sindrom koncentracijskog logora“.
DSMklasifikacija semijenjala tijekomgodina, a također semijenjalo
razumijevanje utjecaja premorbidne patologije ličnosti i vulnerabilnosti
na razvoj PTSP-a. U DSM-I3 PTSP je nazivan velika
stresna reakcija koja nastaje interakcijom traumatskog događaja i
premorbidne ličnosti, u DSM-II4 je karakteriziran kao prolazni situacijski
poremećaj ili anksiozna neuroza kod koje je također naglašavana
uloga premorbidne ličnosti. U DSM-III1 klasifikaciji PTSP
se shvaća kao normalna reakcija na ekstremni stres s trajanjemviše
od 6 mjeseci, a u DSM-III-R5 klasifikaciji uvodi se pojam akutnog
PTSP-a čije je trajanje dulje od mjesec dana. U najnovijoj DSM-IVTR6
klasifikaciji smatra se da akutni PTSP traje više od tri mjeseca
i ponovno se ističe značaj premorbidne patologije ličnosti. Za razliku
od DSM klasifikacija, MKB-10 klasifikacija je drugačije organizirana.
Obuhvaća nespecifične akutne odgovore na traumu: akutnu
stresnu reakciju, poremećaj prilagodbe i PTSP, kao i trajnu
promjenu ličnosti nakon katastrofičnog iskustva.Ovo je važno imati
na umu kod postavljanja dijagnoze zbog razlika u DSM-IV i DSM
IV-TR klasifikaciji i MKB-10 dijagnostičkoj shemi.
Socijalna svjesnost o ljudskimpravima, nasilju i katastrofama se
povećala posljednjih 20-ak godina, čemu su osobito pridonijeli ratovi
i prirodne katastrofe, što je i dovelo do razvoja psihotraumatologije.
UHrvatskoj se područje psihotraumatologije počelo intenzivnije
razvijati početkom 90-ih godina prošlog stoljeća, odnosno
tijekom Domovinskog rata.
Akutni stresni poremećaj (ASP)
Akutni stresni poremećaj (ASP) je pridodan anksioznim poremećajima
u DSM-IV klasifikaciji7 kao dijagnostička kategorija i opisuje
akutne posttraumatske stresne simptome: ponovno
proživljavanje, traumatskog iskustva, izbjegavanje i pojačanu aktivnost
autonomnog živčanog sustava s izraženimdisocijativnimiskustvima
koja se javljaju neposredno nakon traumatskog doživljaja.
Razlika između PTSP-a i ASP-a je u vremenu nakon traume u
kojem se javljaju simptomi. U ASP-u simptomi moraju trajati najmanje
2 dana do 4 tjedna, a u PTSP-u simptomi mogu biti akutni
(traju manje od tri mjeseca) ili kronični (traju tri mjeseca ili više).
Kod ASP-a se pojavljuje peritraumatska disocijacija.Mnogi ljudi
s ASP-om razviju PTSP, ali isto tako neki s PTSP-om nemaju ASP,
što se češće događa u osoba s odloženim PTSP-om.8 Ta su pitanja
od značajnog istraživačkog interesa i važne su multimodalne longitudinalne
studije kako bi se razjasnili čimbenici koji dovode do
razrješenja ASP-a ili njegove prolongacije u PTSP.
Epidemiologija PTSP-a
Prevalencija PTSP-a varira ovisno o istraživanjima različitih populacija
(klinička ili opća populacija ispitanika, itd.) i o primjeni različitih
dijagnostičkih kriterija i skala. U općoj populaciji prevalencija
poremećaja iznosi 1-14% zahvaćene populacije,7 ovisno o
istraživanju, a prema novijim podacima iz svjetske literature iznosi
9%.9 Iako u Hrvatskoj nisu provedena sustavna epidemiološka
istraživanja u svezi broja psihotraumatiziranih osoba u ratu, prema
podacima Vlade Republike Hrvatske procjenjuje se da je najmanje
1,000.000 ljudi bilo izravno izloženo ratnome stresu, a puno
više je sekundarno traumatizirano. Pretpostavlja se da je kod prognanika
i izbjeglica prevalencija PTSP-a između 25 i 50%, a među
braniteljima 25-30%. Njima treba pridodati i osobe koje su bile
zatočene te članove obitelji nestalih u ratu.10 Podaci o prevalenciji
PTSP-a su veći ukoliko je riječ o određenim skupinama traumati-
ziranih ljudi ili kliničkim uzorcima. Varijabilitetu pridonosi i vrlo
velika učestalost komorbiditeta kod PTSP-a.
PTSP i komorbiditet
PTSP može biti izoliran ili se javlja u komorbiditetu s drugim psihijatrijskim
poremećajima. Tako se npr. komorbiditet s najmanje
jednimporemećajemjavlja u 80%slučajeva.11 PTSP se najčešće javlja
s velikimdepresivnimporemećajem, anksioznimporemećajem,
paničnimporemećajem, alkoholizmom, ovisnostima o psihoaktivnim
tvarima i poremećajem ličnosti.12,13
Rizični čimbenici za nastanak PTSP-a
Nakon doživljenog traumatskog doživljaja sve osobe ne razviju PTSP.
Osobe s određenim rizičnim čimbenicima će lakše razviti PTSP.
Rizični čimbenici u PTSP-u14 mogu se podijeliti na:
1. Pretraumatske čimbenike, koji obuhvaćaju raniji psihijatrijski
poremećaj, spol (PTSP je prevalentniji kod žena, osimborbenog
PTSP-a, koji je češći kodmuškaraca), ličnost (osjetljivije
su osobe koje imaju veću kontrolu izvana nego iznutra),
niži socioekonomski status i obrazovanje, etničke manjine,
raniju traumu, obiteljsku anamnezu psihijatrijskih bolesti.
2. Peritraumatske čimbenike, koji obuhvaćaju težinu traume,
doživljenu prijetnju za život, peritraumatske emocije, peritraumatsku
disocijaciju.
3. Postraumatske čimbenike, koji obuhvaćaju doživljeni nedostatak
socijalne podrške i kasnije životne stresore.
Simptomatologija PTSP-a
PTSP se može podijeliti na akutni, kronični i odloženi. Kod akutnog
PTSP-a simptomi se javljaju unutar 3mjeseca od traumatskog
događaja, kronični PTSP se javlja nakon 3 ili više mjeseci, a kod
odloženog PTSP se simptomi javljaju 6mjeseci nakon traumatskog
događaja. Većina ljudi ima simptome, ali oni nisu prepoznati, i kod
malog broja ljudi simptomi zaista počinju nakon 6 mjeseci. Generalno
gledajući, PTSP je kompleksni poremećaj sa simptomima
kojimogu varirati ovisno o različitimtraumatskimiskustvima kojima
su osobe bile izložene. Prema DSM-IV7 postoje tri skupine
karakterističnih simptoma (TABLICA _).
Traumatski događaj se kod bolesnika proživljava u ponavljajućim
(intruzivnim) sjećanjima: osoba opetovano proživljava traumatski
događaj prisjećajući se traumatskog događaja u slikama ili
mislima. Osoba nema kontrolu nad pojavom ovakvih simptoma,
koji se javljaju u različitimvremenskimrazmacima i takva sjećanja
su spontana. To se događa kada neki podražaj izvana (koji može
biti slikovni, slušni, njušni) podsjeti osobu na traumatski događaj.
Mogu se javiti i noćne more povezane s traumatskim događajima.
Ponovna doživljavanja događaja (prema eng. flashback) događaju
se kada se traumatski događaj ponovno doživljava i to kao iluzija,
halucinacija i flashback epizoda. Kod flashbacka sadržaj je isključivo
vezan za traumu, prolazan je, javlja se spontano, ali može biti
potaknut i nekim vanjskim podražajem. Važno je istaknuti razliku
intruzivnog sjećanja i flashbacka. Kod prvog osoba je svjesna
da se prisjeća traumatskog događaja, iako to ne čini voljno, dok se
kod flashbacka oboljeloj osobi čini da ponovno proživljava taj događaj,
zbog čega se bolesnik gubi i ne razlikuje zbivanja u sadašnjosti
od onih iz prošlosti. javlja se i intenzivni psihološki distres, a to je
psihološka uznemirenost, koja se očituje kao strah, ljutnja, anksioznost,
osjećaj neumitne sudbine, vezana za traumatski događaj
(uključujući i obljetnice događaja).
Osoba koja je razvila PTSP izbjegava sve aktivnosti, znakove i
situacije koje je mogu podsjetiti na događaj, jer se boji da bi to
moglo izazvati uznemirujuće osjećaje. Oboljeli od PTSP-a često
prekomjerno upotrebljavaju ili zloupotrebljavaju alkohol ili droge,
kako bi uz pomoć tih psihoaktivnih tvari blokirali ili „zamaglili“
sjećanja koja ih vraćaju na traumatski doživljaj. Neki pribjegavaju
pretjeranom radu, a drugi pokazuju izrazito smanjeni interes za
aktivnosti koje su im prije bile bitne. Bolesnici imaju osjećaj potpune
otuđenosti ili odvojenosti od drugih ljudi, posebice njima
bliskih i dragih osoba, često misle da su nesposobni voljeti druge
ljude, nemaju osjećaja i smatraju da su „otupjeli“. Imaju osjećaj
uskraćene budućnosti i beznadnosti, smatraju da je za njih život
završen.
Stalna povećana pobuđenost očituje se kao poteškoća pri uspavljivanju
ili spavanju. Postoji osjećaj gubitka kontrole, često sa strahom
gubitka kontrole nad pokazivanjem ljutnje ili neprijateljstva.
Osobe se otežano koncentriraju i pokazuju pojačan oprez (pretjerana
pažnja na vanjske podražaje izvan realističnog očekivanog
stupnja vanjske prijetnje).
Dijagnostika PTSP-a
Dijagnostički kriteriji. UHrvatskoj se u svakodnevnomkliničkom
radu koriste dijagnostički kriteriji prema MKB-X,2 a u istraživačkom
radu dijagnostički kriteriji prema DSM-IV7 i DSM-IV-TR6
(TABLICA _).
Dijagnostičke metode. Zbog komplicirane diferencijalne dijagnoze
PTSP-a i činjenice da se bazira većinom na simptomima
opisanim od bolesnika, dijagnozu PTSP-a nije lako ustvrditi i nije
ju teško simulirati. Naime, kod svih poremećaja koji nose i novčanu
naknadu dolazi i do simuliranja bolesti, što se često vidi kod
sudskih i drugih vještačenja.15
U dijagnostičkoj evaluaciji PTSP-a važno je sljedeće:
1. Istražiti traumatske događaje i iskustva – otkriti situacije koje
se doživljavaju kao traumatske, istražiti kako je bolesnik doživio situaciju,
kako se postavio prema njoj, te koji ishod očekuje.Odgovor
pojedinca na traumu ovisi o vrsti stresora, ali i o individualnojmogućnosti
pokazivanja emocija. Vrlo je važno i istražiti je li bolesnik
imao neku prijašnju traumu, osobito rano traumatsko iskustvo, njegovu
psihijatrijsku anamnezu, hereditet duševnih bolesti, simptome
akutnog stresa, narav biološkog odgovora, itd.
U ovu svrhu liječnicima može pomoći Trauma skrining upitnik16
koji se sastoji od 10 pitanja (TABLICA ).
2. Formalna dijagnostička procjena. Ovaj proces uključuje:
a) Strukturirani intervju (Strukturirani klinički intervju prema
DSM IV-SCID17, Međunarodni neuropsihijatrijski intervju -
MINI,18 – itd. kojima će se obuhvatiti detaljne informacije u
vezi demografskih podataka,medicinske povijesti, statusa distabiliteta,
radnog statusa i radne povijesti, socijalne anamneze
i obrazovanja. Intervjui ne procjenjuju jakost simptoma.
b) Detaljni psihijatrijski pregled koji uključuje procjenu psihičkog
statusa; a uz to je potrebno ispitati neurološki i tjelesni
status.
c) Psihometrijske i psihodijagnostičke postupke u koje pripada
upotreba CAPS-a (Klinička skala za procjenu PTSP-a),19Mississipi
skala za PTSP,20 LASC (Los Angeles lista),21 IES (Skala
Tablica 1. Simptomi PTSP-a prema DSM-IV klasifikaciji
Ponovno proživljavanje traume (najmanje jedan simptom):
1. Aktualna i intruzivna uznemirujuća prisjećanja
2. Aktualni uznemirujući snovi
3. Ponašanje ili osjećaji kao da se događaji ponovno zbivaju
4. Intenzivni psihološki distres
5. Fiziološka reaktivnost
Izbjegavanje i povlačenje (najmanje tri simptoma):
1. Izbjegavanje misli, osjećaja i razgovora
2. Izbjegavanje podsjetnika na traumu
3. Psihogena amnezija
4. Jako reducirani interes za aktivnosti
5. Strani i otuđujući osjećaji
6. Ograničeni afekt
7. Osjećaj uskraćene budućnosti
Pojačana pobudljivost (najmanje dva simptoma):
1. Poteškoće spavanja
2. Iritabilnost ili iskazi ljutnje
3. Otežano koncentriranje
4. Hipervigilitet
5. Pojačani odgovor na trzaj
Ponovna doživljavanja događaja (prema eng. flashback) događaju
se kada se traumatski događaj ponovno doživljava i to kao iluzija,
halucinacija i flashback epizoda. Kod flashbacka sadržaj je isključivo
vezan za traumu, prolazan je, javlja se spontano, ali može biti
potaknut i nekim vanjskim podražajem. Važno je istaknuti razliku
intruzivnog sjećanja i flashbacka. Kod prvog osoba je svjesna
da se prisjeća traumatskog događaja, iako to ne čini voljno, dok se
kod flashbacka oboljeloj osobi čini da ponovno proživljava taj događaj,
zbog čega se bolesnik gubi i ne razlikuje zbivanja u sadašnjosti
od onih iz prošlosti. javlja se i intenzivni psihološki distres, a to je
psihološka uznemirenost, koja se očituje kao strah, ljutnja, anksioznost,
osjećaj neumitne sudbine, vezana za traumatski događaj
(uključujući i obljetnice događaja).
Osoba koja je razvila PTSP izbjegava sve aktivnosti, znakove i
situacije koje je mogu podsjetiti na događaj, jer se boji da bi to
moglo izazvati uznemirujuće osjećaje. Oboljeli od PTSP-a često
prekomjerno upotrebljavaju ili zloupotrebljavaju alkohol ili droge,
kako bi uz pomoć tih psihoaktivnih tvari blokirali ili „zamaglili“
sjećanja koja ih vraćaju na traumatski doživljaj. Neki pribjegavaju
pretjeranom radu, a drugi pokazuju izrazito smanjeni interes za
aktivnosti koje su im prije bile bitne. Bolesnici imaju osjećaj potpune
otuđenosti ili odvojenosti od drugih ljudi, posebice njima
bliskih i dragih osoba, često misle da su nesposobni voljeti druge
ljude, nemaju osjećaja i smatraju da su „otupjeli“. Imaju osjećaj
uskraćene budućnosti i beznadnosti, smatraju da je za njih život
završen.
Stalna povećana pobuđenost očituje se kao poteškoća pri uspavljivanju
ili spavanju. Postoji osjećaj gubitka kontrole, često sa strahom
gubitka kontrole nad pokazivanjem ljutnje ili neprijateljstva.
Osobe se otežano koncentriraju i pokazuju pojačan oprez (pretjerana
pažnja na vanjske podražaje izvan realističnog očekivanog
stupnja vanjske prijetnje).
Dijagnostika PTSP-a
Dijagnostički kriteriji. UHrvatskoj se u svakodnevnomkliničkom
radu koriste dijagnostički kriteriji prema MKB-X,2 a u istraživačkom
radu dijagnostički kriteriji prema DSM-IV7 i DSM-IV-TR6
(TABLICA _).
Dijagnostičke metode. Zbog komplicirane diferencijalne dijagnoze
PTSP-a i činjenice da se bazira većinom na simptomima
opisanim od bolesnika, dijagnozu PTSP-a nije lako ustvrditi i nije
ju teško simulirati. Naime, kod svih poremećaja koji nose i novčanu
naknadu dolazi i do simuliranja bolesti, što se često vidi kod
sudskih i drugih vještačenja.15
U dijagnostičkoj evaluaciji PTSP-a važno je sljedeće:
1. Istražiti traumatske događaje i iskustva – otkriti situacije koje
se doživljavaju kao traumatske, istražiti kako je bolesnik doživio situaciju,
kako se postavio prema njoj, te koji ishod očekuje.Odgovor
pojedinca na traumu ovisi o vrsti stresora, ali i o individualnojmogućnosti
pokazivanja emocija. Vrlo je važno i istražiti je li bolesnik
imao neku prijašnju traumu, osobito rano traumatsko iskustvo, njegovu
psihijatrijsku anamnezu, hereditet duševnih bolesti, simptome
akutnog stresa, narav biološkog odgovora, itd.
U ovu svrhu liječnicima može pomoći Trauma skrining upitnik16
koji se sastoji od 10 pitanja (TABLICA ).
2. Formalna dijagnostička procjena. Ovaj proces uključuje:
a) Strukturirani intervju (Strukturirani klinički intervju prema
DSM IV-SCID17, Međunarodni neuropsihijatrijski intervju -
MINI,18 – itd. kojima će se obuhvatiti detaljne informacije u
vezi demografskih podataka,medicinske povijesti, statusa distabiliteta,
radnog statusa i radne povijesti, socijalne anamneze
i obrazovanja. Intervjui ne procjenjuju jakost simptoma.
b) Detaljni psihijatrijski pregled koji uključuje procjenu psihičkog
statusa; a uz to je potrebno ispitati neurološki i tjelesni
status.
c) Psihometrijske i psihodijagnostičke postupke u koje pripada
upotreba CAPS-a (Klinička skala za procjenu PTSP-a),19Mi
utjecaja događaja),22 PSS-I (Intervju skala za PTSP simptome),
23 MMPI/MMPI-2 (Minnesota multifazični inventar
ličnosti),24 itd.Upraksi je najčešće upotrebljavanaCAPS skala,
kojom se može procijeniti intenzitet simptoma.
d) Multidimenzionalna procjena uključuje procjenu ponašanja
i kognitivnemjere. U kognitivnemjere ubraja se RNG (Test
slučajnih brojeva) kojim se mjere izvršne funkcije i procesiranje
informacija,25 COWAT (Kontrolirani test verbalnih
asocijacija) kojimsemjeri verbalno učenje i pamćenje,26AVLT
(Ray test slušnog verbalnog učenja),27 kojim se mjeri aktivnost
frontalnog režnja, itd.
3. Psihofiziološke mjere, u koje pripada objektivno mjerenje
simptoma podražljivosti koje se ne može simulirati.
4. Funkcionalna procjena osobe, koja uključuje pretraumatsku
povijest, neposredni pretraumatski psihosocijalni kontekst, sam
događaj, neposredne strategije sučeljavanja te posttraumastki psihosocijalni
kontekst (obiteljsku i društvenu potporu – odgovornost
društva). Može se koristiti i WHOQOL (Skala kvalitete života).28
5. Forenzička evaluacija, kojom se procjenjuje vjerodostojnost
simptoma (uključujućimogućnost simuliranja), povezanost simptoma
i stresnog događaja, dugoročne posljedice navedene traume,
emocionalne promjene uzrokovane traumom. Za procjenu simuliranja
koristi se SIMS test – Strukturirani upitnik za simuliranje29
te MENT-Morelov test emocionalnog izbjegavanja.30
Uza što više različitih metoda procjene bolja je i mogućnost
postavljanja točne dijagnoze, pa upravo kombiniranje različitih
metoda procjene postiže 85-95% usklađenosti.12,13
Diferencijalna dijagnostika. Ukoliko se u bolesnika s PTSP-om
osimsimptoma karakterističnih za PTSP jave i simptomi koji semogu
bolje protumačiti drugimjasno prepoznatljivimporemećajem, tada
ih sukladno tome treba posebno klasificirati. Kada su uz PTSP
zadovoljeni uvjeti za postavljanje neke druge dijagnoze, tada treba
postaviti komorbidnu dijagnozu.Najčešće se radi o depresiji, anksioznomporemećaju,
paničnomporemećaju, alkoholizmu, ovisnosti
o psihoaktivnimtvarima, zlouporabi alkohola i psihoaktivnih tvari,
poremećajima ličnosti i slično.
Tablica 2: Dijagnostički kriteriji za posttraumatski stresni poremećaj F43.1
(istraživački kriteriji MKB 10*)
Kriterij A: Traumatski događaj
Osoba je bila izložena traumatskom događaju ili situaciji iznimno jake ugroženosti ili
katastrofalne prirode (kraćeg ili duljeg trajanja) koja može izazvati sveprožimajuću
uznemirenost kod gotovo svake osobe.
Kriterij B: Ponovno proživljavanje događaja
Perzistentno proživljavanje događaja mora biti prisutno u najmanje jednom od
sljedećeg:
1) ponavljajućim intruzivnim sjećanjima
2) ponovnim doživljavanjima događaja /flashback/
3) ponovnim doživljavanjima događaja u snovima
4) osjećajima intenzivne psihološke uznemirenosti u situacijama izloženosti
okolnostima koje podsjećaju ili su povezane s traumatskim događajem
Kriterij C: Izbjegavanje
Osoba pokazuje ili preferira izbjegavanje situacija i okolnosti koje podsjećaju ili su
povezane s traumatskim događajem. Izbjegavanje nije bilo prisutno prije izlaganja
traumatskom događaju.
Kriterij D: Stalni simptomi pojačane pobuđenosti
Jedno od sljedećeg mora biti prisutno:
1) nemogućnost prisjećanja, djelomično ili potpuno, značajnih aspekata događaja ili
razdoblja izlaganja traumatskom događaju
2) perzistirajući simptomi pojačanje psihološke osjetljivosti i pretjerane uznemirenosti
koje nisu postojale prije izlaganja traumatskom događaju i koje se izražavaju u
najmanje dvoje od sljedećeg:
a. teškoće usnivanja i održavanja spavanja
b. razdražljivost ili napadi ljutnje
c. teškoće koncentracije
d. hipervigilnost
e. pretjerana reakcija prestrašenosti
Kriterij E: Trajanje
Kriteriji B, C, i D moraju biti zadovoljeni u periodu razdoblju do 6 mjeseci nakon
izloženosti traumatskom događaju. Početak poremećaja slijedi nakon traume s
razdobljem latencije od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci (ali malokad prelazi
razdoblje od 6 mjeseci). Izuzetno rijetko može se postaviti dijagnoza PTSP-a i nakon
6 mjeseci od događaja ako je prisutna tipična klinička slika.
*Istraživački kriteriji MKB 10 klasifikacije preporučuju se za dijagnosticiranje PTSP-a jer su u odnosu na
MKB 10 kriterije precizniji i velikimdijelomse podudaraju s DSM IV kriterijima
(Preuzeto iz Dijagnostičkih i terapijskih smjernicaMinistarstva zdravstva i socijalne skrbi RH za liječenje
PTSP-a)
Tablica 3. Trauma skrining upitnik – 10 pitanja
Ponovno proživljavanje Pojačanja pobudljivost
Uznemirujuće misli ili emocije Poteškoće spavanja
Uznemirujući snovi Iritabilnost (razdražljivost)
Osjećaj kao da se događaj ponovno zbiva Teškoće koncentriranja
Uznemirenost na podsjetnike Veća svjesnost o opasnosti
Simptomi fizičke tjeskobe Lako trzanje
Liječenje PTSP-a
Tri su vrlo važna aspekta koja obuhvaćaju liječenje PTSP-a: edukacija,
psihosocijalna i psihoterapijska podrška i/ili liječenje i primjena
psihofarmakoloških metoda liječenja.31 Posebno važnu ulogu u
procesu prevencije i liječenja PTSP-a imaju liječnici obiteljskemedicine
jer oni najčešće prvi dođu u kontakt s psihotraumatiziranimosobama.
Na njima je procijeniti treba li bolesnik daljnju specijalističku
obradu ili im je dovoljno pružiti psihosocijalnu podršku i psihoedukaciju,
koje su posebno važne u prva dva tjedna nakon traume.
Prevencija PTSP-a
Iako će razvoj PTSP-a ovisiti o različitimčimbenicima,14 nakon proživljene
traume važnu preventivnu ulogu igra upravo pravilna i
pravodobna psihoedukacija. Time se podiže razina znanja psihotraumatizirane
osobe o poremećaju, njegovim simptomima i
vlastitom ponašanju. Liječnici obiteljske medicine trebali bi prilikom
psihoedukacije poticati bolesnika na razgovor s obitelji i prijateljima
o proživljenomtraumatskomiskustvu, te posebno naglasiti
koliko je važno podijeliti vlastite emocije s osobama kojima
vjeruje. jedna od psihoterapijskih metoda koje se mogu primijeniti
neposredno nakon traume jest i debrifing. Iako je njeno pozitivno
djelovanje na akutni stres kod žrtava traume već otprije poznato,
učinkovitost u smanjenju učestalosti razvoja PTSP-a još uvijek
nije potvrđena dovoljnim brojem istraživanja.33
Medicinskamišljenja o pružanju simptomatske terapije bolesnicima
koji pate od nesanice zasad su podijeljena, a dokazi nedostatni.
Prema zaključcimaMeđunarodne konsenzus grupe za PTSP,33
simptomatsku terapiju (najčešće nebenzodiazepinski hipnotik) trebali
bi primiti bolesnici koji više od četiri noći uzastopno imaju problema
sa spavanjem. S obzirom na činjenicu da različite vrste i
jačine traume mogu uzrokovati različite simptome PTSP-a, kao i
spoznaju da se u svakog pojedinca nakon traume javlja određeni stupanj
distresa, stav o trenutku započinjanja terapije nije ujednačen.34
Većina kliničara ipak preporučuje početak liječenja u onih osoba
koje su vidljivo simptomatske i nakon tri do četiri tjedna (simptomi
uključuju poteškoće na socijalnom, interpersonalnom i radnom
planu), onih kod kojih nije prisutno poboljšanje, te onih čije se stanje
pogoršalo. Njih treba liječiti psihoterapijski, farmakoterapijski
ili kombinacijom tih dviju metoda.
Vrste liječenja PTSP-a
Aktualne terapijske smjernice za PTSP uključuju psihofarmakološke,
psihoterapijske i psihosocijalne smjernice. U liječenju PTSP-a
kada god jemoguće treba preferirati psihoterapiju nad psihofarmakološkim
liječenjem, osobito kada su simptomi blagi i kada se radi
o tzv. nekompliciranomPTSP-u bez komorbidnih poremećaja.Uslučajevima
srednje teškog i teškog PTSP-a s komorbidnim poremećajima
i razvojemposttraumatskih promjena ličnosti, najčešće treba
kombinirati psihoterapiju, psihosocijalnemetode i farmakoterapiju
Psihoterapija. Predstavljametodu izbora u liječenju posttraumatskog
stresnog poremećaja. Ovisno o težini kliničke slike može se
provoditi samostalno ili u kombinaciji sa psihofarmakološkom
terapijom. Do danas nema univerzalnog preporučljivogmodela ili
psihoterapijske tehnike liječenja PTSP-a. Kod nas se najčešće koriste
psihodinamska i integrativna psihoterapija, a manje kognitivno
bihevioralna. U praksi se često nalaze elementi jednih i drugih.
Treba pridodati bračnu i obiteljsku psihoterapiju, a programi koji
se koriste u specijaliziranim centrima za liječenje psihotraumatiziranih
osoba obuhvaćaju i socioterapijske postupke (uključujući
filmoterapiju, biblioterapiju,muzikoterapiju, radnu terapiju, itd.) te
relaksacijske i kreativne tehnike. Liječenje treba planirati u odnosu
na potrebe svakog bolesnika, već prema tome radi li se o akutnom,
kroničnom ili trajnom poremećaju.
Opći principi psihoterapije, bez obzira na tehniku i traumatsko
iskustvo (civilna ili ratna trauma), počivaju na fazama liječenja od
početne izgradnje odnosa preko na traumu fokusirane faze do faze
uspostavljanja i održavanja zadovoljavajućih interpersonalnih
odnosa u širemsocijalnomkontekstu. Glavni je cilj terapije pomoći
bolesniku da uspostavi osjećaj sigurnosti i kontrole kako bi se
mogao suočiti s traumom, dekondicionira strah i anksioznost povezan
s traumatskim sjećanjima te ponovno uspostavi osjećaj osobnog
integriteta i kontrole kako bi kao žrtva traume ponovno našao
smisao u životu.35
Izbor psihoterapijske tehnike. Odluka o izboru psihoterapije
ovisi o terapijskom cilju i indikacijama, kao i o educiranosti i
dostupnosti terapeuta. Neki autori smatraju da je upravo integrativna
psihoterapija idealan odabir za bolesnike sa psihološkom
traumom.36 Za postavljenje indikacije za određenu psihoterapiju
mogu biti korisni sljedeći elementi:
a) terapijski cilj: oslobađanje od simptoma i bolja adaptacija u
svakodnevnom životu ili rekonstrukcija ličnosti
b) kapacitet bolesnika za rad u odnosu na zahtjeve tehnike orijentirane
na uvid (ekspresivne) ili na jačanje ega (suportivne)
c) motiviranost bolesnika za kratkotrajnu ili dugotrajnu terapiju
d) sekundarna korist
e) prisutnost stupnja socijalne podrške okoline
f) komorbiditet drugih psihijatrijskih poremećaja.
Psihodinamska psihoterapija svoj cilj usmjerava jačanju ega
(suportivna psihoterapija) ili prema uvidu kroz analizu nesvjesnih
sadržaja (ekspresivna psihoterapija). Oba tipa psihodinamske terapijemogu
se provoditi kao individualna, grupna, bračna i obiteljska.
Grupna psihoterapija se provodi u homogenimgrupama u kojima
se prorađuje traumatsko iskustvo, a u heterogenim grupama cilj je
promjena ponašanja proizašlog iz traume. Cilj suportivne terapije
je jačanje već postojećih sposobnosti osobe za rješavanje svakodnevnih
životnih teškoća, pri čemu je pažnja fokusirana na optimiziranje
obiteljskog, radnog i socijalnog funkcioniranja. Ovdje nije
potrebno oživljavati prošla iskustva. Za razliku od nje, ekspresivna
psihoterapija se temelji na traženju veze između sadašnjih problema
i prošlih traumatskih i obiteljskih iskustava kako bi se pojedinac
suočio s uznemirujućimiskustvomi njime ovladao. Ovaj oblik
terapije nije prikladan niti potreban svim bolesnicima.
Kognitivno-bihevioralna terapija uključuje terapiju izlaganjem,
kognitivnu terapiju i metodu ovladavanja anksioznosti. Smjernice
svjetskih stručnjaka ističu te tehnike kao najučinkovitije u liječenju
PTSP-a.37 Terapija izlaganjem pomaže osobi u suočavanju sa specifičnimsituacijama,
osobama, objektima, sjećanjima ili osjećajima
koji su povezani sa stresorom, i koji bude nerealistično intenzivan
strah. Provodi se imaginativnimizlaganjem(ponavljanimemotivnimprebrojavanjemtraumatskih
sjećanja dok ne prestanu izazivati
visoki stupanj uznemirenosti), ili in vivo izlaganjem ponavljanim
izlaganjemosoba situacijama koje su sada sigurne, no još uvijek izazivaju
strah jer se povezuju s traumom. Cilj kognitivne terapije je
naučiti bolesnika kako identificirati vlastite disfunkcionalne misli,
kako procijeniti dokaze za i protiv te kako usvojiti realističnijemisli
koje će proizvesti uravnoteženije osjećaje. Ovladavanje anksioznošću
služi učenju bolesnika vještinama poput relaksacije, vježbi disanja, pozitivnog
mišljenja i sl., koje će mu pomoći pri svladavanju stresa.
Integrativna psihoterapija temelji se na postavci da posttraumatski
stres predstavlja poremećaj unutarnjih i vanjskih granica ega
koji se očituje kroz kognitivne, bihevioralne i tjelesne simptome te
dodatnu nesvjesnu anksioznost.Model temeljen na integrativnoj psihoterapiji
za liječenje psihotraume je razvijen u južnoafričkoj
Republici tijekom ranih 80-ih i ranih 90-ih godina, kako bi pomogao
velikombroju žrtava raznoraznih trauma; od državnih tortura
do kriminalnog nasilja. Sastoji se od pet komponenti: 1. pričanje/
prepričavanje priče, 2. normaliziranje simptoma, 3. suočavanje sa
sramom i krivnjom preživjeloga, 4. poticanje vladanja osjećajima
i 5. olakšavanje stvaranja smisla u životu. Terapija se može provesti
kroz 15 sesija, ali kompleksniji slučajevi zahtijevaju i dugotrajniju
intervenciju.31
Psihofarmakoterapija
Imajući u vidu različite biološke modele PTSP-a, smatra se da je to
poremećaj brojnih neurotransmiterskih sustava (noradrenergičkog,
dopaminergičkog, serotonergičkog,GABA-e, endogeno-opioidnog),
pa se za liječenje PTSP-a koriste različite skupine lijekova. Vrlo često
jedna skupina lijekova nije dovoljna u liječenju svih simptoma PTSPa,
i to je gotovo praksa kad se radi o PTSP-u s komorbidnim poremećajima.
Bez obzira na različitemehanizme djelovanja lijekova koji se primjenjuju
kod PTSP-a, cilj je uvijek isti: smanjiti simptome distresa,
pojačati psihološki obrambeni sustav i obnoviti funkcioniranje
pojedinca. Provedena klinička istraživanja vode zaključku da su serotoninergički
lijekovi u liječenju PTSP-a djelotvorniji od dopaminergičkih,
iako je kod bolesti prisutna zahvaćenost obaju neurotransmiterskih
sustava.31 Prema današnjimsaznanjima selektivni inhibitori
ponovne pohrane serotonina – SSRI antidepresivi – predstavljaju
na našem tržištu prvi terapijski izbor za liječenje PTSP-a.
Liječenje preporučenimizabranimantidepresivomprvog izbora
se preporučuje provoditi tijekom6 do 8 tjedana u dovoljno visokoj
terapijskoj dozi. Uobičajeno su doze za liječenje PTSP-a u prosjeku
nešto više nego za liječenje depresije. Nakon 6 do 8 tjedana procjenjuje
se odgovor na izabrani antidepresiv. U slučaju nepovoljnog
odgovora preporučuje se izbor drugog antidepresiva iz skupine
prvog izbora. Kod odabira dodatne medikacije treba voditi računa
Tablica 4. Izbor psihofarmaka za dodatnu terapiju kod djelomičnog
odgovora i terapijske rezistencije
Simptomi Preporučeni dodatni psihofarmaci
Ponovno proživljavanje TCA
stabilizator raspoloženja
antipsihotik*
Pretjerana pobuđenost Klonidin
Propranolol
Klonazepam
Lorazepam
TCA
Litij
Nesanica Trazadon
Flurazepam
Temazepam
Zolpidem
Anksioznost Klonazepam
Alprazolam
Buspiron**
Razdražljivost Stabilizator raspoloženja/promjena stabilizatora
ili dodatak drugog stabilizatora
Propranolol
Klonidin
TCA
Agresivnost Stabilizator raspoloženja
Promjena stabilizatora raspoloženja
Dodatak drugog stabilizatora
Izbjegavanje Valoporoična kiselina
TCA
Psihotični simptomi Atipični antipsihotici osim klozapina
Tipični antipsihotici
*ne kao rutinska upotreba, samo kada su simptomi uporni i ne reagiraju na psihoterapiju i druge
psihofarmake
**nisu registrirani u RH
(Preuzeto iz Dijagnostičkih i terapijskih smjernicaMinistarstva zdravstva i socijalne skrbi RH za liječenje
PTSP-a)
o preporukama koje vrijede u načelu za svaki lijek. U slučaju neuspjeha
terapije sa SSRI preporučuje se konzultacija psihijatra ili se
može pokušati lijekovima drugog izbora – tricikličkim antidepresivima
(TCA), moklobemidom, venlafaksinom, itd.
U slučaju anksioznosti može se kraće vrijeme dodati anksiolitik,
a kod nesanice dati anksiolitik ili zolpidem.
Uslučaju povoljnog terapijskog odgovora preporučuje se terapija
održavanja od 12 mjeseci (TABLICA _).
Zaključak
Cilj je postaviti endofenotipsku dijagnozu u odnosu na fenotipske
dijagnoze. Potrebno je primijeniti što bolju dijagnostiku primjenom
različitih metoda procjene i dijagnostičkih kriterija u svim područjima
rada (kliničkom, istraživačkom i forenzičkom) kako bi se
dobili što bolji podaci zbog terapijskog planiranja, planiranja službe,
epidemioloških i drugih istraživanja. Neprepoznate dijagnoze
uzrokuju individualnu patnju pojedinca, ali s druge strane i „pretjerano
dijagnosticiranje“ dovodi do psihijatrijskog invaliditeta i
velike cijene za pojedinca i društvo.
L i T E R AT u R A
1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
3rd ed, Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1980.
2. MKB-10 klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i
dijagnostičke smjernice. Folnegović-Šmalc V, ur. Zagreb: Medicinska naklada, 1999.
3. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1952.
4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1968.
5. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
3rd ed., revised. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1987.
6. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
Temporary Revised ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1999.
7. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,
4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994.
8. Yehuda R,Wang MC. Pathogenesis of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder.
U: Stein DJ, Hollander E, ed. Textbook of anxiety disorders. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing, 2002;374-85.
9. Davidson JRT. Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. U: Kaplan HI, Sadock BJ,
ed. Comprehensive textbook of psychiatry, 6th ed Vol.1. Baltimore: Williams & Wilkins,
1995;1227-36.
10. Vlada Republike Hrvatske. Nacionalni program psihosocijalne pomoći za žrtve Domovinskog
rata. Zagreb: Ministarstvo branitelja, 1999.
11. Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: recognizing the many faces of
PTSD. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 9:12-5.
12. Kozarić-Kovačić D, Kocijan-Hercigonja D. Assessment of post-traumatic disorder and
comorbidity. Mil Med 2001;166:677-80.
13. Kozarić-Kovačić D, Borovečki A. Prevalence of psychotic comorbidity in combat-related
post-traumatic stress disorder. Mil Med 2005;170:223-6.
14. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and
symptoms in adults: a meta-anaysis. Psycholl Bull 2003;129:52-73.
15. Kozarić-Kovačić D, Grubišić-Iilć M, Grozdanić V. Forenzička psihijatrija, 2. izd. Zagreb:
Medicinska naklada, 2006.
16. Brewin CR. Systematic review of screening instruments for adults at risk of PTSD. J Trauma
Stress 2005;18:53-62.
17. Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J, Howes MJ, Kane J, Pope HG Jr,
Rounsaville B. , et al. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID-I). Multi-site testretest
reliability Study. Arch Gen Psychiatry 1992;49(8):603-6.
18. Sheehan D, Janvs J, Bakr K, Harmett-Sheehan K, Knapp E, Sheehan (SAD). University of
South Florida-Tampa i Lecubrier Y, Weiler E, Herrgueta P, Amorim P, Bonora LI, Lepine JP.
Hopital de la Salpetriere-Paris – MINI – Međunarodni neuropsihijatrijski intervju – hrvatska
verzija 5.0.0.
19. Weathers FW, Keane TM, Davidson JR. Clinician-administered PTSD scale: a review of the
first ten years of research. Depress Anxiety 2001;13:132-56.
20. Keane TM, Caddell JM, Taylor KL. Mississippi scale for combat-related PTSD: three studies
in reliability and validity. J Consult Clin Psyhol 1988;56:85-90.
21. King LA, King DW, Leskin G, Foy DW. The Los Angeles Symptom Checklist: A Self Report
Measure of Posttraumatic Stress Disorder. Assessment. 1995;2:1-17.
22. Horowitz MJ, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress.
Psychosom Med 1979, 41:209-18.
23. Foa EB, Riggs DS, Dancu CV, Rothbaum BO. Reliability and validity of a brief instrument for
assessing post-traumatic stress disorder. J Trauma Stress 1993;6:459-79.
24. Elhai JD, Frueh BC, Davis JL, Jacobs GA, Hamner MB. Clinical Presentations in Combat
Veterans Diagnosed with Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychol 2003;59(3):385-97.
25. Ginsburg N, Karpiuk P. Random generation: analysis of the responses. Percept Mot Skills
1994;79:1059-67.
26. Benton AL, Hamsher KdeS, Varney NR i sur. Contributions to Neuropsychological
Assessment. New York: Oxford University Press, 1983.
27. Schmidt M. Rey Auditory Verbal Learning Test: A Handbook. The fourteenth mental
measurements yearbook. Lincoln, NE: Buros Institute of Mental Measurements, 2001.
28. Skevington SM, Lotfy M, O'Connell KA. The World Health Organization’s WHOQOL-BREF
quality of life assessment: psychometric properties and results of the international field
trail. A report from the WHOQOL group. Qual Life Res. 2004;13:299-310.
29. Smith GP. Assessment of malingering with self-reports instruments. In Rogers R, ed.
Clinical assessment of malingering and deception. New York: Guilford, 1997;351-70.
30. Morel KR. Development and preliminary validation of a forced-choice test of response
bias for posttraumatic stress disorder. J Pers Assess 1998;70(2):299-314.
31. Kozarić-Kovačić D, Pivac N. Novel approaches to the diagnosis and treatment of
posttraumatic stress disorder. U: Suat Begec (ur.). The Integration and Management of
Traumatized People after Terrorist Atack. Amsterdam: IOS Press, 2007, str. 41-62.
32. Everly GS, Mitchell JT. A primer on critical incident stress management (CISM). A New Era
and Standard of Care in Crisis Intervention. Ellicott City, MD: Chevron Publishing, 1997.
33. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Foa EB, Kessler RC i sur. Consensus
statement on posttraumatic stress disorder from the international consensus group on
depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 5:60-6.
34. Ballenger CJ, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Marshall RD, Nemeroff CB i sur. Consensus
statement update on posttraumatic stress disorder from the international consensus
group on depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 1:55-62.
35. Van der Kolk B, McFarlane AC, Van der Hart O. Psychotherapy for posttraumatic stress
disorder and other trauma-related disorders. U: Stein DJ, Hollander E, ed. Textbook of
anxiety disorders.Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2002;403-11.
36. Eagle GT. An integrative model for brief term intervention in the treatment of
psychological trauma. Int J Psychotherapy 1998;3:135-46.
37. Foa EB, Davidson JR, Frances A. The Expert consensus guideline Series: treatment of
posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl. 16):3-76.
Autori: prof. dr. sc. Dragica Kozarić-Kovačić,1 Zrnka Kovačić, dr. med.,2 Lea Rukavina, dr. med.3
1Klinička bolnica Dubrava, Klinika za psihijatriju, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za poremećaje uzrokovane stresom, Zagreb
2Hrvatski institut za istraživanje mozga, Psihijatrijska bolnica Vrapče, Zagreb
3Poliklinika za kliničku farmakologiju s toksikologijom „Bonifarm“, Zagreb
( Izvor: hrcak.srce.hr )
OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email:
